Teppanya-土門　予約フォーム

ご予約有り難うございます。
こちらからご予約いただきますと、コースのお客様は￥3000割引、アラカルトは10％引きいたします。
下記フォームにご記入をお願い致します。（全項目を必ず入力してください。）

※当日のご予約はお電話にておねがいいたします。
※前日の午後５時までは、このエントリーフォームにて承っております。

◆お名前(NAME) （全角で入力してください）
◆フリガナ （全角／カタカナで入力してください）
◆性別(SEX) 女性　　 男性（どちらかを選択してください）
◆生年月日(BIRTH) 年（西暦） 月 日 （半角入力）
◆ご住所(ADDRESS) 〒（半角／7桁で xxx-xxxx と入力してください）


（全角で入力してください）
◆電話番号(TEL) （半角／英数で入力してください）
◆ご職業(JOB) （全角で入力してください）
◆会社名(COMPANY) （全角で入力してください）
◆メールアドレス(E-MAIL)

（全角で入力してください）
◆ご予約日時(DAY OF RESERVATION) 年（西暦） 月 日 （半角入力）


ご予算その他ご要望などをお知らせください。
◆ご予算(COST)
◆予約時間(TIME OF RESERVATION)
◆予約人数(NUMBER OF RESERVATION)
◆その他ご要望(OTHER REQUEST)


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